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トラブルを未然に防ぐカルテの書き方
- 著者
- 吉村長久ほか(編)
- 出版社
- 医学書院
- 判型
- B5
- 頁数
- 出版年月
- 2022/02/15
- ISBN
- 9784260048064
概要
カルテの思わぬ落とし穴とは？ ポイントを押さえた先読みの記載があなたの身を守る！
カルテ記載の思わぬ落とし穴とは？ 医療紛争・トラブルにおいてはカルテ記載が重要となるが、時間の制限もあり、書くべき場面、書くべき内容の絞りこみが必要となる。本書では紛争・トラブルになり得るケースを多数紹介し、無用なトラブルを避けるためのポイントを押さえたカルテ記載の方法を伝授。臨床（医師）と紛争対応（弁護士）の双方の視点を押さえた先読みの記載があなたの身を守る！
9784260048064
目次
第１章 カルテ記載の大原則－書くべきこと・書くべきではないこと
1. カルテに書くべきではないこと
2. カルテに書くべきこと－「何を根拠に」書けばよいのか？
3. 特に慎重にカルテを記載すべき場面とは？
第２章 訴訟上の事実認定とカルテ－書かなかったら「なかったこと」に！
1. 損害賠償請求・訴訟提起の流れと医師の負担
2. 訴訟での事実認定と診療記録－記載が一人歩きするリスク
3. 追記訂正と改ざんの違い
4. なぜ裁判前の紛争段階でも診療記録が重要なのか？
第３章 カルテの記載が特に重要になる場面
1. 医療行為前の説明－「標準的な選択肢」と「合併症」の説明が重要！
2. 治療法の選択・適応判断の記録－ガイドライン・カンファレンス記録の位置付けは？
3. 治療拒否されたら？ 理解能力に疑義がある場合は？
4. 逸脱患者への対応と記録
5. 医薬品初回処方時の注意
6. 経過観察時にどのような記載をするか？－基本的な考え方（経過観察の記載／有害事象発生後の記載）
7. 救急受診患者の帰宅を認めるときの注意点（帰宅させる際の記録／重篤な疾患と判明したあとの記載）
8. 救急受診・搬送の受け入れと応招義務（受け入れ拒絶時の記載、受け入れ時の記載／状態悪化判明後の記載）
9. 転倒・身体拘束（事前の評価／転倒後の記載／身体拘束時の記載）
10. 自殺未遂・希死念慮（事前の評価／実行時の記載）
11. 誤嚥・窒息（リスクの事前評価／誤嚥後の記載）
12. 医療行為と有害事象（手技上のエラー）（有害事象発生時の原因の記載?手技の内容の記載）
13. 「架空の事実で負けない」ための急変時の記録－分単位のずれが命とりに
14. 有害事象後の説明と記載
第４章 カルテ以外の重要な文書と注意すべき場面
1. 入院診療計画書
2. 同意書
3. 退院サマリー
4. 各種診断書・意見書（死亡診断書・死体検案書を除く）
5. 死亡診断書
6. 診療情報提供書と返書
7. 遺伝情報の取り扱い
8. 外国語で対応するとき
9. 虐待の記録（児童虐待を中心に）
第５章 開示や修正を求められたら
1. さまざまな開示請求－カルテ開示・証拠保全・文書提出命令
2. 患者からのカルテの訂正・追加・削除請求
3. 事故調査と記録をどう行うか？
トラブルを未然に防ぐカルテの書き方
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