リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方

リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方
著者
平野明日香(編)
出版社
医学書院
判型
B5
頁数
227
出版年月
2026/06/01
ISBN
9784260064880

概要

「何を書けばいいの?」がわかれば「何をすればいいの?」がわかるようになる。
今日から使える“生きた記載例”満載。カルテは、診療報酬や病院機能評価の根拠となるだけでなく、臨床の質を底上げし、業務効率を高める強力なツールです。カルテを的確に記載すれば、臨床推論は整理され、リハビリテーション方針が明確になり、その結果として、業務効率も患者のアウトカムも確実に向上します。評価が伝わる。思考が見える。臨床が変わる。そんな誰もが読みたくなるようなカルテが書けるようになります!

目次

第1章 カルテを書く目的──カルテを書くのは何のため?
 1 カルテを書く意義って何だろう?
 2 カルテは根拠になる

第2章 カルテの基礎知識──まず、これをおさえよう!
 1 基本の「き」:SOAPを用いてカルテを記載しよう
 2 基本の「ほ」:SOAP以外で重要な項目は何だろう?
 3 基本の「ん」:SOAPの実物を見て型を知ろう
 4 カルテの基本で素朴な疑問:何を書けばよいだろう?
 5 SBAR:申し送りの型を知ろう

第3章 日常のカルテ──効率よく過不足なく記録するコツは?
 1 開始時・終了時のカルテは何が違うの?
 2 開始時の記載ポイント
  [COLUMN] ICFをカルテ記載に活用するとは?
 3 終了時の記載ポイント
 4 日常のカルテの素朴な疑問

第4章 インシデント発生時のカルテ──トラブルを防ぐ書き方とは?
 1 インシデント発生に伴う責任
 2 インシデントの種類とカルテの書き方
 3 クレーム発生時のカルテの書き方
 4 インシデント発生時のカルテの素朴な疑問

第5章 施設別のカルテ──施設特性に合わせた記載のコツとは?
 1 入院機能のある病院:医療保険
 2 整形外科クリニック:医療保険
 3 訪問系施設:医療保険/介護保険
 4 通所介護施設(デイサービス):介護保険
 5 入所系施設:介護保険

第6章 疾患別のカルテ──疾患特性に合わせた記載のコツとは?
 1 脳卒中:急性期
 2 脳卒中:回復期
 3 脊髄損傷
 4 パーキンソン病
 5 ギランバレー症候群
 6 筋萎縮性側索硬化症
 7 多発性硬化症
 8 下肢骨折
 9 変形性股関節症による人工股関節全置換術後
 10 下肢切断
 11 慢性閉塞性肺疾患
 12 誤嚥性肺炎
 13 虚血性心疾患:急性心筋梗塞
 14 心不全
 15 糖尿病
 16 関節リウマチ
 17 がん:回復的・緩和的
 18 早産低出生体重児
 19 脳性麻痺児

第7章 その他の書類の書き方──必要な情報をおさえるコツとは?
 1 カンファレンス記録
 2 リハビリテーション総合実施計画書
 3 リハビリテーションサマリー
 4 紹介状

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