救急外来診療のフレームワーク：簡単に帰してはいけない患者Bounce-back Admission事例分析の極意

概要

救急外来における“予後”に目を向ける
本書では，Short-term Bounce-back Admission：BBA（救急外来から帰宅後まもない入院）の概念とその対策について解説します．予想に反するBBAは患者にとって好ましくありません．それを回避するためには，【問診・病歴聴取】【身体診察】【検査】【診断】の中に潜むエラーを見極め，適切な【帰宅判断と帰宅説明】につなげていく必要があります．しかしながら，BBAの発生要因には“エラー未満”の事象も関与します．一見回避不可能に思えるBBAでも，著者の“過去を振り返る苦しさ”から生まれた本書を読めば，解決のヒントが必ずや見えてくることでしょう．
豊富な具体的症例を通して，「あと一歩，何が足りなかったのか」を振り返ることができるので，真に予後良好な救急医療を目指すきっかけになる一冊です．

目次

1　Bounce-back Admissionとは
　症例1：BBA後に死亡した，透析患者の発熱
　Short-term Bounce-back Admissionとは
　Bounce-back Admissionを利用したエラーの分析
　本症例のBounce-back Admissionは避けがたいものであったか？
　Bounce-back Admissionの段階で治療を修正することを可能にしよう～命を救えるBBAと救えないBBA～
　患者・家族の心情は？
　本書におけるBBA事案の分析とその対応策の提案にあたって
　
2　問診・病歴聴取
　症例2：受診動機の聴取によりBBAを回避した，動悸
　症例3：紹介元での処置について引き継ぎ不十分であったためにBBAとなった外傷
　病歴聴取を制する者は救急外来診療を制す
　病歴聴取のゴールは，「あなた（担当医）自身が状況を理解できるまで！」
　紹介患者の情報の整理の仕方
　「救急を受診した理由」につながる「社会的背景」を把握する

3　身体診察
　症例4：発症経過の再確認と所見変化の追跡により診断に至った，急性下肢痛
　症例5：身体所見の異常が適切な解釈に結びつかず，診断が遅れた重度の痰がらみ
　症例6：繰り返しの診察と診断的治療により適切に診断できた上腹部痛
　症例7：患者の自己診断に影響されず反復診察により診断できた上腹部痛
　症例8：症状を頼りに画像検査をして診断し損ねた腰痛
　症例9：「本物」の所見への気づきが正しい診断につながった若年者の体動困難
　問診から予想した疾患に妥当性のある所見なのか，思い込みを捨てて検証する（引き継ぎを受けた症例は，必ず一度身体診察をする）
　バイタルサイン＋全身を系統的に診る＋追加の所見を取る（ルーチンは必ず診る・電子カルテのひな型を活用する）
　病態生理と所見を組み合わせて考える
　所見の現れる順番，重症を意味する所見を知っておく，繰り返し診察する
　痛い場所に所見があるとは限らない
　個々の疾患に対する所見の感度と特異度を意識する
　異常があると思って診る
　偽物と本物を見分けるツールを持っておく
　受傷機転とチェックすべき所見のセットを持っておく
　どうせわからないと思ってあきらめない
　最後に～患者を安全に帰宅させるために必要なその他の視点～

4　検査
　症例10：適切な検査ステップが踏めずBBAとなった喘息患者の側腹部痛
　症例11：下されていた診断が患者の症状に合致せず，画像の見直しにつながった腹痛
　症例12：検査前診断を重視し，画像検査の追加により確定診断できた突然の胸痛
　症例13：肺炎診断のための胸部CTで動脈解離を見落とし，BBAとなった失神
　症例14：訴えの変化と診療引き継ぎにより，画像診断を誤った認知症患者の腹痛
　症例15：不適切なひな型の利用が検査の確認漏れとBBAにつながった嘔気・転倒
　救急における検査の目的
　検査の計画
　検査結果の解釈
　検査の継続
　結果の見落としへの対処
　偶発的な異常への対処

5　診断
　症例16：奇妙な訴えだが経過・随伴症状と身体所見から速やかに診断できた腹部症状
　症例17：「緊急性」を否定しようとして，手術適応の疾患を診断し損ねた腹痛のBBA
　症例18：A/PカルテのAの補完から原因の診断につながった，「ふらつき」のBBA
　症例19：研修医は虫垂炎を疑っていたが，Aの内容から診断が修正された右下腹部痛
　症例20：未診断だが特徴を捉えて引き継いだことが診断につながった息苦しさ
　症例21：Red flag signと軽微な検査異常に着目し，適切な診断ができた腰痛
　目指すのは「緊急性の除外」ではない．診断をつけることを目指そう
　「カルテを書くこと」を活用しよう．診断根拠をきちんとまとめることが見落としを減らす
　診断は検査でするのではないが，検査結果の見落としは言い訳ができない
　診断がつかない時は無理につけない．勇気を持って後医に託そう
　「後医は名医」だが，初期診断のきっかけとなる所見を謙虚に振り返り，類似した症例の診断に活かそう

6　帰宅判断と帰宅説明
　症例22：帰宅時の指示により翌朝を待たず救急外来を再受診できた咽頭痛のBBA
　症例23：入院を拒否して帰宅したふらつき，脱力のBBA
　「帰宅判断」における大切な
　救急外来診療の不確実性について患者とどう共有する
　帰宅後の療養における患者の安楽・安全・自立をどう担保するか
　医師の考える入院の適応と患者の希望が合致しない時，どう対処すればよいか？
　患者と関係をつなげておくために
　
7　Bounce-back Admissionの事実とどう向き合うか
　症例24：待機的検査の適応と判断され，2日後の検査の結果BBAとなっためまい
　「患者の帰宅後に判明した未対処の異常」にどう対処するか
　「症状を理由とした帰宅後の再受診」にどう向き合うか
　BBAとなった時，徴収した時間外選定療養費は返還すべきか
　その他想定されるBBAに関連したクレームへの対応
　
8　安全な救急診療のために医療機関や社会に求めること
　経過観察入院を許容する空気
　一定数の空床
　専門診療科のバックアップ
　科選定の困難な患者の行き先
　病院内でのメディカルコントロールと，それに対する経営陣の理解
　余裕のある診療体制
　市民の理解／学校教育